Zunächst einmal: was ist überhaupt ein schwerer Fall?

• Sprechen wir hier nur von schwerem Alkoholismus, Psychosen (Wahn, Halluzinationen…), schweren Persönlichkeitsstörungen?
• Oder geht es um Menschen mit mehreren Diagnosen? In meiner Praxis bekommen die meisten PatientInnen eher 2-3 Diagnosen aus dem psychologischen Bereich. Hinzu kommen meistens mehrere körperliche Erkrankungen.
• Oder geht es um das Ausmaß der Störung? Auch eine einzige Diagnose – eine Depression, Soziale Phobie oder Agoraphobie – kann so schwer ausgeprägt sein, dass Einsamkeit, Langzeit-Arbeitsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit drohen.

Hier wird mit Worten gespielt – das hört sich ganz böse an – PsychotherapeutInnen behandeln keine schweren Fälle – aber das entspricht nur in kleinen Teilen der Realität. Denn: in meiner Praxis – wie in den meisten Anderen – werden natürlich auch eine Menge schwerer Fälle behandelt. Und dadurch, dass man eben einfach ganz unterschiedlich definieren kann, was man als einen schweren Fall betrachtet – hat man viele Spielräume zur Falschdarstellung.

Es ist durchaus so, dass PsychotherapeutInnen sich darin unterscheiden, wie sehr sie dazu neigen, bestimmte Störungen zu behandeln. Das hat verschiedene Gründe: Zunächst einmal Zielt die Ausbildung darauf ab, die gängigen Störungsbilder zu behandeln. Nicht alle Störungen sind gleich viel vertreten. Das geht auch gar nicht: denn Menschen mit Psychose oder Alkoholismus kommen seltener in Therapie. Für eine psychotherapeutische Behandlung ist es nähmlich eine notwendige Voraussetzung, dass PatientInnen fähig sind sich selbst zu helfen – und z.B. Termine zu vereinbaren und auch einzuhalten. Psychotherapie ist Hilfe zur Selbsthilfe. Das ist bei Manchen nur sehr eingeschränkt möglich – also kommen sie seltener in eine Praxis. Hier kann es nicht die Aufgabe der PsychotherapeutInnen sein, diesen Menschen entgegen zu kommen – der sozialpsychiatrische Dienst, medikamentöse, stationäre oder teilstationäre Therapie sind hier wichtige Zwischen- und Begleitschritte, damit Menschen überhaupt erst bereit sind, Psychotherapie zu beginnen und durchzuführen. So ist es bereits in der Ausbildung zum Psychotherapeuten so, dass nicht jeder jede Diagnose gleich kennen lernt. Wer z.B. in einer Suchtklinik arbeitet, lernt etwas anderes als Jemand aus einer allgemeinen Psychosomatik – und hat dann nach der Ausbildung auch andere Kompetenzen.

Außerdem sollte man nicht vergessen: PsychotherapeutInnen sind Menschen. Nicht jeder Mensch kann alles – es gibt TherapeutInnen, die selbst sehr gut arbeiten können mit PatientInnen, die sich selbst verletzen oder mit dem Gedanken an Suizid spielen. Es gibt aber auch Solche, die selbst schneller ängstlich werden, wenn sie befürchten, dass ihre PatientInnen nächste Woche nicht mehr kommen – und dann Schlafstörungen bekommen. Daher muss jeder Therapeut selbst entscheiden können, was er sich zutraut. Es hilft PatientInnen nichts, wenn die PsychotherapeutInnen am Ende überfordert sind. Von dem her stimmt es, dass das Ausmaß, wie viele schwere Fälle von TherapeutInnen genommen werden, durchaus schwankt. Die Einen nehmen gerne viele Menschen mit schweren Persönlichkeitsstörungen oder Selbstverletzung und Suizidalität – Andere lieber nur ein paar Wenige. Hier gilt der Grundsatz: Professionell ist, wer seine Grenzen kennt.

Den Schluss daraus zu ziehen, man müsse jetzt Honorare kürzen und Therapieplätze einstreichen ist falsch. Denn diesem Problem kann man ganz einfach begegnen – und zwar Erfolgreich, wie die Vergangenheit zeigt.  Am Beispiel der durchaus schweren Erkrankung ME/CFS im Zuge der Covid-19-Pandemie kann man es sehen: die Psychotherapeutenkammer RLP hat es geschafft, in kurzer Zeit viele TherapeutInnen auf die Probleme mit ME/CFS aufmerksam zu machen und diagnostisch und therapeutisch zu schulen. Davor wusste kaum ein Psychotherapeut oder Arzt etwas über diese Erkrankung. Wer also will, dass PsychotherapeutInnen bestimmte PatientInnengruppen mehr behandeln – der muss sie nicht denunzieren, sondern kann auch einfach hingehen und Awareness-Kampagnen durchführen oder Fortbildungen fördern.

Es ist unrealistisch, dass mit Sparmaßnahmen erreicht wird, dass mehr schwerere und dringendere Fälle behandelt werden. Ein Beispiel: die Behandlung eines Patienten mit starker Suizidalität kann einen Therapeuten schnell viel mehr Zeit kosten. Zusätzliche Telefonate mit dem Patienten und anderen Behandlern, E-Mails, Kurz-Kontakte, mehr Aufwand bei Dokumentation, usw. kosten schnell zwischen 5 und 20 Minuten mehr Arbeit pro Tag. Aber was, wenn ich nun mehrere solcher Fälle habe: wann komme ich an meine Grenzen? Bei Zwei sind es schon 10 bis 40 Minuten mehr, bei 3 schon 15 bis 60 Minuten mehr. Wenn also wirklich politisch gewollt wäre, dass PsychotherapeutInnen mehr schwere und dringende PatientInnen behandeln sollen, dann müsste man eigentlich die umgekehrte Logik anwenden: nähmlich den PsychotherapeutInnen mehr Geld bezahlen, damit sie sich die Behandlung von schweren Fällen zeitlich und finanziell leisten können. Denn: wenn an Psychotherapie gespart wird, dann stehen die TherapeutInnen eher unter dem finanziellen und zeitlichen Druck, dass sie mehr Behandlungsstunden machen müssen – und sich weniger schwere, zeitaufwändige Fälle leisten können. Schon jetzt ist es so, dass die Kosten für einen Praxisbetrieb unglaublich hoch sind – und wir im Vergleich zu den am schlechtesten bezahlten ÄrztInnen schon jetzt nur die Hälfte verdienen. Wir stehen schon jetzt unter Druck und finanziellen Ängsten, ob sich eine Praxis überhaupt noch lohnt.

Was auch nicht unbedingt gesehen wird: die Daten, die Krankenkassen über die Diagnosen von PatientInnen haben, sind nur begrenzt aussagekräftig. Denn jeder Psychotherapeut lernt bereits in der Auswirkung: Diagnosen haben eine Wirkung auf Menschen. Je mehr Diagnosen ein Mensch bekommt und je schwerer Diagnosen er bekommt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich dies negativ auf sein Selbstbild, Selbstwert und seine psychische Gesundheit auswirkt. So können Diagnosen die psychische Gesundheit eines Menschen tatsächlich negativ beeinflussen – das liegt nicht an den Diagnosen selbst, sonderen daran, wie sie verarbeitet werden. Das heißt: PsychotherapeutInnen dürfen zwar nicht lügen und Diagnosen nicht stellen oder beschönigen – aber bereits in der Ausbildung werden PsychotherapeutInnen dafür sensibiliert, dass wir sparsam sein sollen mit Diagnosen. Denn wir wollen unseren PatientInnen helfen und ihnen nicht unnötig schaden. Ein Grundsatz bei der Diagnose-Vergabe lautet also: so viel wie nötig, so wenig wie möglich.

Außerdem melden auch nicht alle TherapeutInnen alle Diagnosen ans System. Denn: das Wissen über psychische Probleme beinhaltet unglaublich viel Macht. Wenn Jemand an diese Informationen kommt, können sie gegen einzelne Personen genutzt werden. Hier haben einige PsychotherapeutInnen ein durchaus berechtigtes Misstrauen ins System und die Politik: erst kürzlich gab es wieder Bestrebungen, dass Ärzte und PsychotherapeutInnen doch verpflichtet werden sollen, sensible Daten von PateintInnen zu veröffentlichen, wenn von diesen ein Risiko ausgeht. Aber: wenn PatientInnen wissen, dass ihre Daten vielleicht veröffentlich werden – dann sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass sie TherapeutInnen aufsuchen. Und: dann gehen z.B. möglicherweise Menschen mit pädophiler Neigung aus Angst gar nicht erst zum Therapeuten. Das wäre aber sinnvoll zum Wohle des Menschen mit pädophiler Neigung als auch zum Schutz der Umgebung. PsychotherapeutInnen wissen in der Regel über diese Verantwortung – entscheiden also individuell selbst, wie sie mit Diagnosen umgehen – ob wirklich bis zuletzt alle Möglichkeiten der Diagnostik ausschöpfen und „alles vergeben was geht“ oder bei Fällen im Graubereich eher entscheiden, eine Diagnose weniger zu vergeben, wenn eine ausreichende Therapie auch so sicher gestellt werden kann. Denn während es in manchen Fällen sehr klar ist, welche Diagnosen erfüllt sind und vergeben werden müssen, gibt es in anderen Fällen Graubereiche – bei denen eine Entscheidung getroffen werden muss. Auch da im Laufe der letzten Jahre immer mehr Datenschutzvorfälle geschehen – bei denen Hacker Daten klauen – sodass sogar die Bundesregierung und Krankenkassen gehackt wurden – gibt es berechtigte Vorbehalte dagegen, Daten mehr weiterzugeben als nötig. Grundsätzlich ist also davon auszugehen, dass die Diagnosedaten von Krankenkassen nur begrenzt aussagekräftig sind – und PsychotherapeutInnen tendenziell noch merh schwere Fälle behandeln als von den Krankenkassen registriert.

In meiner Praxis gibt es zahlreiche schwere Fälle, die ich behandele. Außerdem finde ich es diskriminierend, dass nur „schwere Fälle“ – was auch immer das sein soll – extrabudgetär bezahlt werden sollen. Jeder Mensch, der Verantwortung für seine Gesundheit übernehmen will und nur „leichte“ oder „mittelgradige“ Probleme hat, hat genauso eine Behandlung verdient. Entscheidend ist für mich viel mehr: der Wille, an sich zu arbeiten und Leiden zu vermindern, sollte belohnt werden. Psychisches Leid ist sowieso sehr subjektiv – und objektiv gar nicht messbar. Wenn nur noch „schwere und drigende Fälle“ behandelt werden sollen, dann werden Menschen bestraft, die verhindern wollen, dass ihre psychische Gesundheit noch schlechter wird. Letztlich wird so nur Chronifizierung und Verschlechterung von Verläufen provoziert.

Es stimmt nicht, dass PsychotherapeutInnen keine schweren Diagnosen behandeln. Es ist ein Schein-Argument, das wieder PsychotherapeutInnen in ein schlechtes Licht rücken soll – um zu legitimieren, dass an Psychotherapie ja gespart werden darf.